Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


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Endometriose

Endometriose

A endometriose é caracterizada pela presença de células do endométrio fora de seu local, sendo o mais comum a cavidade peritoneal. Apesar dos crescentes avanços nos métodos propedêuticos, não existe ainda um tratamento de consenso. De fato, não existe comprovação se a endometriose seria realmente uma doença ou apenas uma situação comum em parte da população.

Para algumas mulheres, ela causa dores (de intensidade leve a severa), dor durante e menstruação ou relação sexual ou infertilidade, mas em alguns casos, ela é assintomática.

Apesar disso, ela é uma das doenças femininas mais comuns, atingindo cerca de 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva. A taxa de mulheres inférteis diagnosticadas com endometriose é ainda maior. Estima-se que esteja na faixa de 30% a 60% dos casos.

Qualidade de vida e estigmas da Endometriose

Um dos sintomas mais comuns em pacientes com endometriose é a dor pélvica crônica. Ela afeta diretamente a qualidade de vida, pois impede a mulher de fazer as suas atividades diárias.

A cólica menstrual é um sintoma habitual durante a menstruação, no entanto, mulheres com endometriose sentem dores muito mais intensas e incapacitantes. Nesses casos, compressas de água morna e analgésicos não são suficientes para aliviar a dor. Como os sintomas são relativizados, é comum que a mulher ignore os sintomas e demore a procurar ajuda médica.

Resultado: o diagnóstico de endometriose é confirmado, em média, 6 a 7 anos após o aparecimento dos primeiros sintomas.

Causas da Endometriose

Algumas teorias foram propostas para tentar explicar a causa da endometriose, entretanto, o verdadeiro mecanismo permanece indefinido. A teoria mais aceita sugere que o refluxo de células endometriais pelas trompas, durante o período menstrual, seria a fonte dos focos ectópicos no peritônio pélvico. Pode haver também componentes genéticos e imunológicos associados.

Além disso, até o momento, não existe uma maneira de prevenir a doença.

Classificação da Endometriose

De acordo com as características morfológicas das lesões, a doença pode ser classificada em:

Endometriose peritoneal superficial

Caracteriza-se pela presença de tecido endometrial de forma superficial sobre a região do peritônio. As lesões possuem menos do que 0,5 centímetro de profundidade, sendo o tipo mais comum da doença.

Endometriose de ovário ou endometrioma

Endometriomas são cistos localizados nos ovários e podem estar associados à endometriose profunda.

Endometriose profunda

A endometriose profunda é caracterizada pela presença de implantes de tecido endometrial em uma profundidade superior à 0,5 centímetro. Os implantes de tecido endometrial atingem, principalmente, a região atrás do útero e no intestino.

A endometriose é multifatorial. Por isso, é muito comum que a paciente desenvolva mais de um tipo.

Outra classificação utilizada é a definida pela American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Ela qualifica a endometriose em 4 estágios, de acordo o tamanho, a profundidade e a localização das lesões.

A endometriose tem como principais sintomas:

Os sintomas podem ter diferentes graus de intensidade, dependendo da paciente.

Diagnóstico da endometriose

A suspeita ocorre a partir das queixas clássicas de cólica menstrual progressiva, dor pélvica, dispareunia e infertilidade, sendo que até um terço das mulheres pode ser assintomática.

A associação entre a endometriose e infertilidade tem sido bastante estudada. Entretanto, esta relação foi comprovada apenas nas formas mais avançados, quando existe a presença de aderências, ou a alteração na relação entre os órgãos, e assim impedir a captação ou o transporte do óvulo.

Nas formas leve e moderado, a causa da infertilidade é ainda incerta, porém alguns estudos sugerem uma alteração no sistema imunológico, que poderiam ocasionar modificações no processo de fertilização ou transporte dos óvulos, espermatozoides ou embriões.

O ultrassom permite suspeitar de endometriose apenas na presença de cistos com mais de 1 cm. O diagnóstico definitivo da endometriose só é realizado através do estudo histopatológico, após biópsia, realizada por cirurgia ou videolaparoscopia.

O diagnóstico da endometriose é difícil, pois os seus principais sintomas podem ser confundidos com outras doenças, como a doença inflamatória pélvica, a síndrome do intestino irritável, entre outras.

Tratamento da endometriose

As possibilidades de tratamento da endometriose variam de acordo com o desejo da paciente de engravidar. O objetivo é controlar os sintomas no caso de dor e aumentar a chance de gravidez, no caso de infertilidade.

Para mulheres que não desejam gravidez, as principais indicações são para o tratamento da cólica, dor pélvica e dispareunia. Pode ser feita por medicamentos analgésicos e hormônios para inibir a endometriose até seu desaparecimento. É importante avaliar a taxa de sucesso e os efeitos colaterais.

A cirurgia tem como objetivo retirar os focos de endometriose e refazer a anatomia, quando esta apresenta-se distorcida. Pode ser feita por cirurgia convencional ou videolaparoscopia.

É mais indicada para mulheres que tem a prole definida, devido aos riscos de retirada dos ovários. Durante o procedimento, o médico retira todo o tecido endometrial da região sem danificar os ovários, assim, a fertilidade é preservada.

Além de ser a melhor alternativa para os casos de endometriose moderada e grave, a cirurgia também deve ser considerada quando o tecido endometrial bloqueia uma duas tubas uterinas ou quando os medicamentos não são suficientes para o alívio dos sintomas.

Caso os medicamentos não aliviem a dor e a mulher não planeje engravidar, uma outra alternativa é a remoção do útero (cirurgia chamada de histerectomia), que pode ser acompanhada da remoção dos ovários ou das tubas uterinas.

A endometriose e a reprodução assistida

Para mulheres com desejo de gravidez, quando as trompas estão pérvias e o sêmen normal, realiza-se a indução da ovulação associada ao coito programado ou inseminação intrauterina. Tem como objetivos direto aumentar a chance de gravidez, evitando-se os efeitos colaterais dos medicamentos hormonais.

Os mecanismos de ação neste caso são:

As taxas de gestação com estas técnicas estão em torno de 30 a 35% após 4 ciclos de tentativas.

Se existe comprometimento das trompas, quando não houve sucesso na indução da ovulação, ou se a mulher tem idade maior que 35 anos, o tratamento de escolha passa a ser a FIV (fertilização in vitro).

A técnica de FIV apresenta a vantagem de superar qualquer das prováveis causas atribuídas à endometriose para levar a infertilidade. O fato de se retirar os oócitos e colocá-los em contato direto com os espermatozoides, após indução da super-ovulação, permite se observar diretamente a fertilização e formação de embriões e, a transferência dos embriões diretamente para o útero da paciente.

As taxas de gravidez são semelhantes às encontradas para as demais indicações de FIV, variando de 15 a 55%, de acordo com a idade da mulher. De maneira semelhante ao descrito acima, pode ser utilizado após falha do tratamento inicial ou diretamente para se obter a gestação mais rapidamente.

O fato de não se haver confirmado se a endometriose, poderia determinar a infertilidade, fez com que o tratamento expectante fosse sugerido. Os resultados deste tipo de tratamento variam de 50% a 90% de gravidez, de acordo com idade da paciente e tempo de infertilidade.

A vantagem nesta opção terapêutica é a ausência de custo e efeitos adversos, porém a maior desvantagem é o fato de não se poder determinar um tempo específico de espera, devendo ser utilizado somente em mulheres jovens, com pouco tempo de infertilidade e sem desejo imediato de gestação. Assim, mulheres sem sintomas devem discutir com seu médico se existe necessidade de tratamento.

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Miriam J G Rosa

No caso de uma pessoa com 62 anos de idade, cujo endométrio retém uma espessa camada de sangue, deve ser retirado o endométrio? Mesmo sem biópsia já feita?

Valdirene Bicalho

Tenho endometriose…eu tenho 38 anos…já tenho um filho de 10 anos…tive um aborto a 7 meses… gostaria de saber se tenho chance de em gravidar naturalmente

Clínica Origen

Valdirene, obrigado pelo comentário. Primeiro precisamos avaliar qual o tipo da sua endometriose e os motivos do seu aborto, para que assim possamos passar um diagnóstico adequado. Agende uma consulta, ficaremos felizes em atende-la. Atenciosamente.

Shirley Costa

Meu nome é Shirley,tenho adenomiose e já passei por vários médicos, não resolve muito meu problema,me sinto cada vez pior,meu apetite sexual acabou,meu humor só piora. Não sei o que fazer, alguém me ajude achar um médico que possa me ajudar.

Clínica Origen

Olá, Shirley. Entendemos o seu problema. Você não citou a cidade em que você mora, mas acesse o site e marque uma consulta na Clinica Origen mais próximo. Atenciosamente equipe Clínica Origen.

Edilene

Quando tem endometriose de 0.3cm ,no espaço reto_uterino,qual o melhor método para tratamento?

Clínica Origen

Olá, Edilene. A endometriose é uma doença complexa, e por isso tem que ser avaliada de perto. Sugiro que você agende uma consulta e apresente os seus exames, para que assim o especialista possa indicar o melhor tratamento. Atenciosamente.

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