Mioma é o nome dado às doenças benignas da musculatura do útero de aspecto nodular. É o tumor pélvico mais comum nas mulheres. Sua incidência está em torno de 70% das pacientes que se submetem à histerectomia (cirurgia para retirada do útero) e em 20% das mulheres em idade reprodutiva, sendo uma das possíveis causas de infertilidade feminina.
Também chamado de leiomioma ou fibroma, esse tipo de tumor tem uma frequência maior na população negra, em nulíparas (mulheres que nunca tiveram filhos), em obesas e em mulheres com diagnóstico anterior de hiperestrogenismo (níveis séricos elevados do hormônio estrogênio) ou com história familiar de miomas.
Na raça negra, os leiomiomas aparecem mais precocemente e tendem a ser maiores do que nas demais populações. Quanto menor a paridade, maior é a frequência. O crescimento desses tumores ocorre sob influência direta dos estrogênios e da progesterona.
Neste texto, abordaremos: a classificação, as causas, os sintomas e as formas de diagnóstico e tratamento dos miomas.
Classificação dos miomas uterinos
Os leiomiomas podem ser classificados de várias formas. Veja abaixo!
Quanto ao volume:
- pequeno — fundo uterino não ultrapassa o púbis;
- médio — fundo uterino localiza-se até o ponto médio umbílico-púbico;
- grande — quando o fundo uterino ultrapassa este ponto médio.
Em relação à porção uterina em que se desenvolvem:
- cervicais;
- ístmicos;
- corporais.
Quanto à camada da parede uterina:
- subseroso — localizado entre o miométrio (camada intermediária) e o revestimento peritoneal;
- intramural — localiza-se completamente circunscrito ao miométrio;
- submucoso — inicia-se no miométrio e invade a cavidade endometrial (parte interna do útero).
Também são classificados em relação à quantidade, podendo ser únicos ou múltiplos (mais frequentes).
Quando se encontram em localizações anômalas podem surgir entre os ligamentos em torno do útero. Outra forma específica de apresentação é o mioma corporal pediculado, que se prende ao corpo do útero por uma haste ou ponte de tecido.
Somando-se às classificações acima, temos a seguinte subclassificação proposta pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO):
- 0 – intracavitário pediculado;
- 1 – com menos que 50% de parte intramural;
- 2 – com mais que 50% de parte intramural;
- 3 – 100% intramural, em contato com o endométrio;
- 4 – intramural;
- 5 – subseroso, com mais que 50% de porção intramural;
- 6 – subseroso, com menos que 50% de porção intramural;
- 7 – subseroso pediculado;
- 8 – outros (cervical, parasita).
Causas dos miomas
As causas dos miomas não estão completamente elucidadas, mas sabemos que eles se formam a partir de mutações celulares. Fatores hormonais e genéticos estão presentes. Aspectos ambientais também podem influenciar, de forma que a condição é considerada multifatorial.
Essa é uma das doenças consideradas hormônio-dependente, assim como a endometriose e a adenomiose. Isso porque as lesões respondem diretamente à ação dos hormônios, sobretudo do estrogênio.
Além dos fatores de risco para o surgimento dos miomas, colocados no início do texto — raça negra, nuliparidade, obesidade e história familiar da doença — observa-se a influência dos seguintes fatores:
- menarca precoce (primeira menstruação muito jovem);
- menopausa tardia;
- alguns hábitos de vida, como o consumo de carne vermelha em excesso.
Principais sintomas dos miomas
Aproximadamente, 15% a 50% das mulheres que têm algum tipo de mioma são assintomáticas. Os principais sintomas são:
- alterações menstruais, com o aumento da perda sanguínea;
- dor pélvica;
- dismenorreia (cólica) secundária;
- infertilidade;
- abortamento de repetição.
O quadro clínico de mioma ainda pode incluir outras queixas associadas ao aumento do volume intra-abdominal, bem como disúria (dor ao urinar), retenção urinária, incontinência urinária, urgência miccional, constipação intestinal e varizes hemorroidárias.
As alterações urinárias e intestinais podem ocorrer, principalmente, quando o mioma é volumoso e pressiona os órgãos adjacentes, isto é, a bexiga e o intestino.
Alguns sinais e sintomas são secundários, como: anemia, em casos de sangramento abundante; hipertermia; náuseas e vômitos. A transformação sarcomatosa é bastante rara, ocorrendo em aproximadamente 0,1% dos casos.
Exames que levam ao diagnóstico de mioma
Apenas em uma parte dos casos, há suspeita clínica que motiva a investigação específica dos miomas. Isso porque, como foi mencionado, a maioria das mulheres não apresenta sintomas intensos que motivam a busca por diagnóstico e tratamento. Muitas vezes, tais tumores são detectados durante a avaliação das causas da infertilidade ou de abortamentos recorrentes.
Quando há manifestações, a história clínica associada ao exame físico é, geralmente, suficiente para suspeitar de mioma uterino. O principal exame complementar é a ultrassonografia pélvica. Outros que também podem contribuir para a confirmação diagnóstica são a histerossalpingografia, a histeroscopia diagnóstica e a ressonância magnética.
Formas de tratamento para os miomas uterinos
O tratamento é individualizado e depende das características de cada mioma — como subtipo, tamanho, quantidade e sintomatologia — e da idade e intenção de gravidez da paciente.
Veja as possibilidades:
Tratamento clínico
Para mulheres assintomáticas, o tratamento expectante é o mais indicado, com controle anual. O manejo clínico é realizado por tempo programado e tem como objetivo melhorar as condições clínicas e a sintomatologia da paciente, por meio da diminuição dos miomas.
Tratamentos coadjuvantes diminuem a sintomatologia, com redução da dor, da dismenorreia e das perdas sanguíneas. Entre essas alternativas, está o uso de medicação, que inclui contraceptivos orais combinados e, quando possível, dispositivo intrauterino (DIU) hormonal. Entretanto, tais medicamentos não são indicados para mulheres que querem engravidar.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é indicada quando existe sintomatologia importante, perda sanguínea seguida de anemia, compressão dos órgãos pélvicos, aumento crescente de volume do tumor ou quando está associado a perdas gestacionais e infertilidade.
O tratamento cirúrgico pode ser conservador ou radical:
Miomectomia
O método cirúrgico conservador para retirada do mioma é miomectomia, indicada quando houver desejo de preservar o útero e a fertilidade.
Quando os leiomiomas são intramurais, subserosos ou pediculados, a abordagem utilizada é a videolaparoscopia ou a cirurgia robótica; a histeroscopia é a melhor opção para os miomas submucosos.
Histerectomia
A cirurgia de remoção do útero é uma intervenção definitiva, portanto, pode ser indicada preferencialmente para mulheres com idade mais avançada, prole constituída e sem intenção de engravidar.
Reprodução assistida
Nem todas as mulheres que desenvolvem miomas ficam inférteis, o risco é maior quando os tumores são submucosos ou intramurais com componente submucoso, pois estes alteram a arquitetura endometrial e podem ocupar espaço importante da cavidade uterina. Por essas razões, tanto a implantação do embrião quanto a evolução da gravidez podem ser prejudicadas, resultando em infertilidade e abortamento.
Após o tratamento dos miomas, a paciente deve conversar com o médico especialista sobre suas chances de gravidez para receber a orientação adequada, que pode incluir tentativas naturais ou técnicas de reprodução assistida.
Para chegar à conduta mais promissora, é importante que tanto a mulher quanto seu parceiro passem pela avaliação da fertilidade conjugal. Assim, pode-se identificar se também há outros fatores de infertilidade feminina ou masculina.
Conforme os resultados da avaliação, o casal pode precisar de técnicas de reprodução assistida. Nesse contexto, os tratamentos são feitos com relação sexual programada (RSP), inseminação artificial ou intrauterina (IIU) ou fertilização in vitro (FIV).
A RSP e IIU são técnicas de baixa complexidade, indicadas principalmente para mulheres jovens (com menos de 35 anos), boa reserva ovariana, sem obstrução das tubas uterinas e com fatores brandos de infertilidade, como disfunções ovulatórias.
A FIV é uma indicação para casos mais complexos, como: baixa contagem ou ausência de espermatozoides; bloqueio tubário; idade materna avançada; risco de alterações genéticas nos embriões; necessidade de doação de óvulos ou útero de substituição.
Diante de alterações uterinas, como os miomas, a FIV é uma possibilidade promissora, pois envolve um controle minucioso do processo de reprodução humana, melhorando as condições reprodutivas em cada etapa do tratamento. Contudo, a cirurgia pode ser primeiramente realizada para deixar o útero com as características necessárias para levar uma gravidez a termo.
