Adenomiose

A adenomiose é definida pela presença de glândulas do endométrio (revestimento interno do útero) dentro da camada muscular uterina (miométrio). Varia de 5% a 70%, de acordo com os critérios diagnósticos utilizados, sendo mais frequente dos 30 aos 50 anos de idade e em mulheres que tiveram dois ou mais filhos. 

Existem fortes indícios de correlação entre a adenomiose e a infertilidade feminina, mas acredita-se que alguns aspectos possam alterar a anatomia e a função do útero, dificultando a concepção. 

Trata-se de uma condição ginecológica benigna. No entanto, pode ser dolorosa. A presença de células endometriais dentro do miométrio pode instalar um quadro de inflamação associada a sintomas como cólicas e sangramento uterino anormal.

É uma doença com mecanismos patogênicos semelhantes aos da endometriose, sendo que muitas vezes as duas coexistem. O que as difere é a localização dos fragmentos de endométrio: na adenomiose, eles se instalam dentro da parede uterina; na endometriose, implantam-se fora do útero, em diferentes áreas da região pélvica e até extrapélvica.

Este texto aborda causas, sintomas, diagnóstico e tratamento da adenomiose.

Causas da adenomiose

O principal fator relacionado ao surgimento da adenomiose é a exposição estrogênica, por exemplo, pelo uso prévio e prolongado de contraceptivos hormonais à base de estrogênio ou medicamentos com tamoxifeno, indicados no tratamento de câncer de mama.

A doença também está associada aos seguintes fatores de risco:

• menopausa prematura e perimenopausa (faixa etária dos 40 aos 50 anos);
• ciclos menstruais curtos (assim considerados quando duram menos de 24 dias);
• primeira menstruação antes de 10 anos de idade (menarca precoce);
• sobrepeso;
• multiparidade e/ou histórico de abortamentos;
• cirurgias uterinas prévias.

Apesar da correlação com esses fatores de risco, as causas da adenomiose podem se relacionar com alterações imprevisíveis das condições hormonais e imunológicas locais. 

Quanto à fisiopatologia, especialistas propõem duas principais teorias para a instalação do quadro: 

• uma extrínseca, sugerindo que há uma invasão direta do tecido endometrial no miométrio, favorecida pelo enfraquecimento da zona juncional mioendometrial, responsável pela separação das camadas do endométrio e do miométrio na parede uterina. Esse enfraquecimento poderia ser causado após cirurgias ou múltiplas gestações;
• outra intrínseca, propondo que a condição surgiria devido a resquícios mullerianos (estruturas remanescentes do ducto de Müller, uma estrutura embrionária envolvida no desenvolvimento do sistema reprodutivo feminino), com células pluripotentes que poderiam sofrer uma diferenciação inadequada e dar origem ao tecido endometrial dentro do miométrio.

Sintomas de adenomiose

Aproximadamente 35% das mulheres com adenomiose são assintomáticas, sendo o diagnóstico feito após histerectomia (cirurgia para retirada do útero). Quanto às pacientes sintomáticas, o quadro clínico é bastante heterogêneo, motivo pelo qual há variação na literatura quanto à real incidência dessa alteração ginecológica.

O sintoma mais frequente é o sangramento prolongado durante a menstruação (menorragia), que pode ocorrer pela diminuição na capacidade de contração do útero. Outro sintoma comum é a cólica menstrual (dismenorreia) intensificada.

Sintomas menos comuns, mas presentes na literatura médica, incluem dor durante as relações sexuais (dispareunia) e dor pélvica crônica.

Exames para o diagnóstico de adenomiose

O diagnóstico é aventado a partir do quadro clínico, ainda que este seja bastante inespecífico, sendo um achado frequente em pacientes inférteis na ultrassonografia de rotina. Ao exame pélvico, observa-se aumento do volume uterino associado a uma consistência macia. Quando há coexistência com miomatose (tumores benignos na musculatura do órgão), muitas vezes é possível identificar massa palpável no abdômen. 

Exames de imagem, como a ultrassonografia pélvica e a ressonância magnética, são complementares ao diagnóstico e contribuem para a verificação das alterações uterinas caracterizadoras de subtipos da adenomiose. O primeiro é considerado um exame de primeira linha, com especificidade e sensibilidade de mais de 80%. 

Nas imagens produzidas com os sinais ultrassonográficos, é possível visualizar o aumento do volume uterino e se as lesões são difusas ou focais. O exame também permite observar cistos miometriais, considerados como uma mas manifestações mais específicas da adenomiose, mas presentes somente em cerca de 50% dos casos. 

Em alguns casos, o diagnóstico definitivo pode ser obtido pelo estudo anatomopatológico. A análise é feita após biópsia miometrial guiada por histeroscopia ou ultrassom endovaginal.

Formas de tratamento da adenomiose

A decisão da conduta terapêutica deve levar em conta, primeiramente, o desejo reprodutivo. Nesse caso, pode ser feito o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, antiestrógenos, progestágenos ou análogos de GnRH para redução da dismenorreia e da menstruação prolongada. 

Vale destacar que não existe uma explicação para a correlação direta entre a adenomiose e a infertilidade feminina. Porém, quando há extenso comprometimento da parede uterina, podem ocorrer complicações associadas, como distorção da cavidade uterina, comprometendo a capacidade de engravidar.

Ainda, a relação da adenomiose com a alteração na contratilidade do útero pode comprometer a fertilidade feminina, aumentando o risco de abortamento espontâneo. Se a paciente tem o desejo de engravidar, todos esses fatores devem ser observados individualmente por meio da avaliação com um especialista em medicina reprodutiva.

A fertilização in vitro (FIV) é uma das abordagens indicadas na reprodução assistida. Consiste na combinação de óvulos e espermatozoides em laboratório, onde os embriões são cultivados até terem potencial de implantação. Então, há a transferência para o útero materno, procedimento guiado por ultrassonografia, rápido e indolor.

A FIV pode ser complementada com outras técnicas, conforme a necessidade de cada caso. Algumas delas são: 

• injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) — em que um único espermatozoide é injetado diretamente em um óvulo para facilitar a fertilização;
• uso de fármacos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina — no contexto da adenomiose, esses medicamentos podem ser utilizados para gerenciar sintomas e preparar o útero para procedimentos como a FIV ou de antiestrogênios durante a indução para adequar a receptividade endometrial;
• transferência de embriões congelados — a presença de adenomiose pode afetar o ambiente uterino, tornando-o menos propício para a implantação embrionária. A transferência de embriões congelados permite uma sincronização mais precisa entre o desenvolvimento embrionário e as condições do útero utilizando muitas vezes o ciclo natural ou drogas antiestrogênicas;
• histeroscopia cirúrgica — em raríssimos casos, procedimentos cirúrgicos como a remoção prévia das lesões focais podem melhorar a receptividade uterina para a realização da FIV. 

Quando não há planos reprodutivos, o tratamento definitivo da adenomiose é a retirada total ou parcial do útero com a histerectomia. Outras abordagens visam ao controle de sintomas, incluindo a ablação de endométrio ou o uso do dispositivo intrauterino (DIU) de progesterona, que levam à diminuição ou interrupção do sangramento menstrual.