A estimulação ovariana é um procedimento que tem por objetivo elevar as chances de sucesso nos tratamentos de infertilidade, pois estimula vários folículos ovarianos a crescerem e, com isso, aumenta o número de óvulos disponíveis para serem fecundados e formarem embriões com capacidade de implantação.
O especialista em fertilidade/medicina reprodutiva é o responsável por planejar uma forma controlada e segura de realizar a estimulação ovariana, indicando a dosagem hormonal ideal que cada mulher deve receber.
O processo de ovulação natural e sob efeito da estimulação são diferentes. Nos ciclos ovulatórios naturais, geralmente um óvulo é liberado. Em ciclos estimulados, podemos aumentar muito o número de folículos desenvolvidos.
Cada folículo ovariano normalmente contém um óvulo em seu interior. Durante cada ciclo menstrual, que é controlado pela ação dos hormônios da hipófise e dos ovários, diversos folículos estão prontos para se desenvolverem, entretanto, somente um deles segue seu crescimento até se romper e liberar o óvulo — evento biológico que conhecemos como ovulação. Os demais folículos que não cresceram são perdidos.
A estimulação ovariana faz com que vários folículos, que seriam perdidos, cresçam e tenham seus óvulos aproveitados, de forma que mais embriões são formados, aumentando as chances de gravidez.
Neste texto, vamos apresentar as indicações e os diferentes protocolos de estimulação ovariana.
Quais são as indicações para a estimulação ovariana?
Embora possam ser feitos com ciclos não estimulados, a maioria dos tratamentos de reprodução assistida começa com estimulação ovariana. A liberação do óvulo maduro é o passo inicial para o processo reprodutivo, seja natural ou com auxílio da medicina.
Além de ser uma etapa essencial para os tratamentos de reprodução assistida, a estimulação ovariana é particularmente indicada para mulheres com disfunções ovulatórias, as quais estão entre as principais causas de infertilidade feminina.
Dentre os distúrbios de ovulação, a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a mais frequente. Outros problemas associados são: hipotireoidismo, tumores na hipófise, excesso de prolactina e fatores associados ao estilo de vida, como obesidade, consumo excessivo de substâncias químicas, exercícios físicos em excesso, exposição a toxinas ambientais e estresse.
Muitos dos fatores acima descritos podem ser superados com adoção de hábitos saudáveis e tratamentos das condições de base. Determinadas mudanças no dia a dia e nos cuidados com a saúde — por exemplo, a perda de peso corporal em casos de sobrepeso e obesidade —, muitas vezes, são suficientes para melhorar a função ovulatória. A orientação de médicos especialistas em fertilidade também é determinante para essa etapa de tentativas.
Como a estimulação ovariana é feita?
A estimulação ovariana é realizada utilizando hormônios semelhantes aos produzidos no ciclo natural, porém em maior dose, sendo que a dose é individualizada de acordo as características de cada paciente e sua resposta.
O acompanhamento da resposta ovariana à estimulação é feito por ultrassonografia pélvica e dosagem hormonal. Esse acompanhamento permite ver o crescimento dos folículos e com isso ajustar a dosagem dos hormônios administrados. Permite também saber o momento ideal para administrar o hCG (gonadotrofina coriônica humana) ou o análogo de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) para induzir o amadurecimento dos óvulos e a ovulação.
No caso de fazer o tratamento com coito programado e inseminação intrauterina, o hCG serve para induzir a rotura dos folículos. Já nos tratamentos com fertilização in vitro (FIV), a função do hCG e/ou aGnRH é induzir o amadurecimento dos óvulos que serão captados durante a punção folicular (aproximadamente 35 horas após a injeção).
Veja abaixo os diferentes protocolos de estimulação ovariana!
Baixa complexidade
As técnicas de baixa complexidade da reprodução assistida são: coito programado ou relação sexual programada e inseminação intrauterina, popularmente chamada de inseminação artificial.
Nesses tratamentos, o óvulo é fertilizado no local habitual, na tuba uterina, portanto, in vivo (dentro do corpo da mulher). Sendo assim, não podemos fazer uma estimulação muito intensa, pois há risco de a paciente liberar vários óvulos e desenvolver uma gravidez múltipla (gemelar, trigemelar etc.), que é considerada de alto risco para complicações obstétricas.
O objetivo nas técnicas de baixa complexidade é estimular o desenvolvimento de aproximadamente 3 folículos para que um deles possa ovular. Para isso, o protocolo de estimulação ovariana é mais brando que na FIV, ou seja, envolve o uso de medicações hormonais com doses mais baixas.
Com base no acompanhamento do crescimento folicular, conseguimos prever o dia em que o óvulo será liberado. No coito programado, o casal é orientado a programar suas relações sexuais para os dias em torno da ovulação; na inseminação artificial, uma amostra de sêmen é preparada e introduzida no útero da paciente nesse dia.
Alta complexidade
Na reprodução assistida, a FIV é considerada a técnica de alta complexidade. São várias etapas e procedimentos laboratoriais necessários para promover a fertilização dos óvulos in vitro (fora do corpo da mulher). Os embriões resultantes são transferidos para o útero.
Na FIV, o objetivo da estimulação ovariana é desenvolver o maior número possível de folículos, pois quanto mais óvulos forem coletados, maiores são as chances de gerar embriões que possam resultar em uma gravidez.
Nem todos os folículos contêm óvulos, nem todos os óvulos são maduros ou fertilizados e nem todos os embriões se desenvolvem até o estágio de transferência para o útero. Sendo assim, precisamos de um protocolo minucioso de estimulação ovariana para desenvolver múltiplos folículos.
Além de utilizar doses maiores de medicação hormonal, há protocolos específicos para estimular o desenvolvimento de mais folículos ovarianos, como o DuoStim e o TetraStim.
O DuoStim consiste em dois disparos de ovulação e duas coletas de óvulos em fases diferentes de um mesmo ciclo menstrual. Já o TetraStim envolve quatro estímulos em sequência, utilizando baixas doses de medicação, o que possibilita a coleta de uma quantidade maior de óvulos.
Nos protocolos de estimulação ovariana com múltiplos disparos de ovulação, é preciso congelar os gametas cada vez que são coletados, formando um banco de óvulos. Depois, eles são descongelados, tendo sua vitalidade e qualidade preservadas, e fertilizados em laboratório.
Os embriões ficam em incubadora por alguns dias, sendo monitorados por um embriologista. Na última etapa da FIV, um ou mais embriões são transferidos para o útero — o número a transferir é definido conforme idade da paciente, decisão do casal e orientação do médico. Se houver embriões excedentes, eles são congelados e novas tentativas de gravidez podem ser feitas, no futuro, evitando outro ciclo de estimulação ovariana e coleta de óvulos.
Há riscos na estimulação ovariana?
Antes de passar pelo estímulo hormonal, a mulher precisa realizar exames para avaliação da reserva ovariana, os quais revelam o número aproximado de folículos armazenados. Com base nisso e em outros aspectos da saúde da paciente, o médico define o protocolo de estimulação ovariana.
O risco mais frequente associado ao procedimento é a síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO) (incidência hoje bem inferior a 1% e já foi até de 12%). Entretanto, nos tratamentos atuais esse risco é baixo. O problema, muitas vezes, pode ser evitado devido ao reconhecimento dos fatores de risco e à experiência dos especialistas em medicina reprodutiva com o uso de medicamentos indutores.
A SHO é uma reação adversa à estimulação ovariana, ocorrendo em mulheres que tem uma resposta excessiva, chegando a desenvolver mais de 20 folículos. Essa resposta exacerbada é acompanhada de uma produção de estrogênio muito alta e quando entra em contato com o hCG, provoca as reações adversas. As mais comuns são o aumento do ovário e o acúmulo de líquido na região do abdômen.
Quando acontece a SHO, a situação deve ser acompanhada pelo especialista responsável pela estimulação, pois necessita de tratamento especializado.
O melhor, entretanto, é evitar a SHO. Para isso, basta evitar o contato do hCG com os níveis elevados de estrogênio. Assim, mulheres que tenham mais de 20 folículos não devem usar o hCG, mas sim análogos do GnRH para induzir o amadurecimento dos óvulos.
Além disso, a gravidez não pode acontecer nesse ciclo, pois o hCG é produzido pelo saco gestacional. Assim, todos os embriões formados são congelados (freeze-all) e transferidos no mês seguinte, quando não houver mais o risco de SHO.
Outro efeito adverso da SHO é a baixa receptividade uterina, pois o excesso de estrogênio altera os níveis de progesterona, que é um hormônio fundamental para deixar o endométrio (revestimento interno do útero) nas condições ideais para o embrião se implantar.
Assim, muitas vezes, a transferência dos embriões não é feita no mesmo ciclo da estimulação ovariana, mas no ciclo seguinte, quando o organismo da mulher estiver recuperado, com hormônios equilibrados e o útero mais receptivo.
