A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a principal causa de infertilidade feminina por anovulação. Tem como característica a presença de múltiplos folículos de pequeno tamanho (cistos) na parte externa dos ovários e o aumento de testosterona (hiperandrogenismo), principal hormônio masculino também produzido, habitualmente, em pequenas quantidades pelos ovários.
A anovulação é definida em situações em que não existe ovulação. Geralmente, é difícil reduzir a um único fator a etiologia exata da anovulação. O mais provável é um efeito multifatorial, com exceção dos casos graves com tumor hipofisário, anorexia nervosa ou mesmo hiperprolactinemia e obesidade.
Muito importante, ainda, é o fato de não haver necessidade de determinar a etiologia exata, uma vez que o quadro clínico é suficiente para se instituir o tratamento. As principais causas estão ligadas a uma insuficiência do eixo hipotálamo-hipófise (hipogonadismo hipogonadotrófico), ovariana (hipogonadismo hipergonadotrófico) ou suprarrenal.
Este texto explica a síndrome dos ovários policísticos (SOP), destacando as causas, sintomas, diagnóstico e tratamento.
Entenda melhor a SOP
A SOP é um distúrbio hormonal bastante comum que ocorre em mulheres durante a idade reprodutiva, afetando entre 10% e 25% de todas as mulheres e entre 50% e 80% daquelas com infertilidade por causa anovulatória. Caracteriza-se pela presença de 2 dentre os 3 critérios abaixo, para mulheres sem outras doenças de base nas adrenais ou hipófise:
- anovulação crônica e irregularidades menstruais (oligomenorreia ou amenorreia);
- sinais clínicos ou exames laboratoriais com diagnóstico de hiperandrogenismo;
- presença de ovários policísticos ao ultrassom.
O termo ‘ovários similares aos policísticos’ vem sendo utilizado devido às características observadas ao exame de ultrassonografia pélvica. Esses ovários apresentam um aumento de volume em até cinco vezes, devido principalmente ao aumento no número de folículos em crescimento, que pode variar de 20 a 100 folículos por ovário, medindo entre 1 e 15 mm de diâmetro.
Causas da SOP
As causas da SOP não estão definitivamente estabelecidas, visto que se trata de uma condição multifatorial. Estão envolvidos fatores metabólicos, ambientais, entre outros. Sendo assim, entre os possíveis aspectos que influenciam o surgimento da síndrome dos ovários policísticos, estão a hiperinsulinemia (excesso de insulina circulante), o desequilíbrio hormonal e a predisposição genética.
Entre os fatores de risco ambientais está a exposição frequente a toxinas que aumentam os disruptores ou desreguladores endócrinos, que são compostos artificiais ou naturais capazes de alterar a ação dos hormônios endógenos.
A obesidade e o sobrepeso também são fatores de risco para a SOP, ao mesmo tempo em que são consequências da doença. Entenda: os níveis de insulina podem aumentar com o excesso de peso corporal; por outro lado, o hiperandrogenismo, que é uma característica determinante da doença, também pode ocasionar o ganho de peso.
Ainda, outras teorias foram propostas para explicar a fisiopatologia da SOP, sendo as mais comuns:
- defeito neuroendócrino;
- defeito na síntese de andrógenos;
- alteração do metabolismo do cortisol;
- alterações genéticas.
Sintomas e complicações da SOP
A apresentação clínica da SOP não é homogênea, estando associada a uma série de manifestações como anovulação, amenorreia (ausência de menstruação), irregularidades menstruais (intervalos mais longos) e diversos sinais de hiperandrogenismo.
O excesso de hormônios masculinos pode levar às seguintes alterações: hirsutismo (crescimento anormal de pelos); obesidade, sobretudo aumento do volume abdominal; alopecia (queda de cabelo); acne; seborreia; entre outros.
A obesidade pode resultar em resistência à insulina, condição em que as células não respondem ao hormônio, responsável por controlar a quantidade de glicose presente no sangue.
A resistência à insulina, por sua vez, afeta o desenvolvimento dos folículos (bolsas que contém os óvulos), resultando em distúrbios de ovulação, incluindo a anovulação e agravando ainda mais o quadro de hiperandrogenismo.
Além disso, o excesso de andrógenos inibe a liberação do hormônio folículo-estimulante (FSH), que é responsável por estimular o desenvolvimento dos folículos ovarianos. Por consequência, os folículos que são recrutados no início da fase folicular do ciclo menstrual interrompem seu desenvolvimento, acumulando-se nos ovários como pequenos cistos.
O grau de intensidade dos sintomas é diferente em cada mulher. Quando são mais graves, tendem a comprometer a qualidade de vida das portadoras. Se não for tratada, a SOP aumenta o risco para diabetes tipo 2, dislipidemia (aumento do colesterol), doença hepática gordurosa, apneia obstrutiva do sono, além de doenças cardiovasculares.
A SOP também é uma disfunção que interfere na autoestima devido às alterações estéticas, resultando muitas vezes em transtornos emocionais, como ansiedade e depressão. Isso pode levar ao afastamento social e comprometer as relações pessoais, portanto, é uma doença que chega a atingir diversas esferas da vivência da portadora.
Nos entanto, os sintomas dessa endocrinopatia podem ser controlados na maioria dos casos, assim como a fertilidade restaurada e as complicações metabólicas evitadas. O diagnóstico precoce contribui para garantir maior eficácia no tratamento, por isso, é importante ficar atenta aos sintomas manifestados pela SOP.
Ovários, SOP e infertilidade
As gônadas são as glândulas sexuais — ovários, na mulher; testículos, no homem —, onde ocorre o desenvolvimento das células reprodutivas ou gametas (óvulos e espermatozoides) e a produção de hormônios esteroides sexuais, como estrogênio e testosterona.
Os ovários, portanto, têm papel indispensável no sistema reprodutor feminino. Eles armazenam todos os óvulos que a mulher poderá liberar durante a vida reprodutiva no processo de ovulação. Esse conjunto de gametas é chamado de reserva ovariana.
De forma cíclica, os ovários são estimulados pelos hormônios FSH e LH, secretados pela hipófise ou glândula pituitária. Esses hormônios coordenam a ovulação, que envolve o desenvolvimento, amadurecimento e liberação do óvulo.
Também é função dos ovários produzir os hormônios que preparam o útero para a gravidez — além de terem outras funções no corpo feminino. O estrogênio estimula a proliferação das células do revestimento interno do útero (endométrio) e a progesterona tem ação secretória, reorganizando o tecido endometrial e deixando-o com receptividade para acolher o embrião.
A SOP é uma desordem endócrina e reprodutiva, que, como vimos, provoca anovulação. A doença não se origina nos ovários, é uma disfunção do sistema endócrino, mas que interfere diretamente no funcionamento ovariano.
Há uma relação direta entre SOP e infertilidade: se a mulher não ovula, não há óvulo para ser fertilizado, portanto, a gravidez não pode acontecer. Além disso, a ausência de ovulação altera as quantidades de todos os hormônios que regulam o ciclo reprodutivo feminino.
A progesterona, por exemplo, é produzida após a ovulação pelo corpo-lúteo, estrutura resultante do folículo ovariano que se rompe para liberar o óvulo. Como ocorre uma deficiência lútea, não há preparo endometrial adequado.
De modo geral, as mulheres com SOP podem ter infertilidade devido aos ciclos ovulatórios alterados. Entretanto, quando a ovulação é infrequente, e não ausente, e a concepção acontece, ainda há outros fatores implicados, como a menor qualidade endometrial e até baixa qualidade dos óvulos.
Em caso de gravidez confirmada, a gestante com SOP pode ter risco aumentado para complicações obstétricas, como aborto espontâneo, diabetes gestacional, parto prematuro, macrossomia fetal (feto acima do tamanho normal) e até óbito fetal devido ao aumento adicional de insulina.
Exames realizados para diagnosticar a SOP
O diagnóstico de SOP é feito a partir da exclusão de outras patologias que podem causar sintomas semelhantes e pela identificação dos múltiplos cistos nos ovários. Para isso, são realizados exames laboratoriais e de imagem.
Primeiramente, é feita a avaliação clínica, permitindo ao médico ginecologista investigar o padrão menstrual da paciente e observar sinais típicos de hiperandrogenismo, como áreas evidentes de queda de cabelo (alopecia), acne, pelos faciais (sinal de hirsutismo) e acantose nigricans (manchas escuras em dobras do corpo).
A confirmação diagnóstica requer os seguintes exames:
Laboratoriais
- avaliação da reserva ovariana é o primeiro a ser solicitado. Tem como objetivo avaliar a quantidade dos folículos presentes nos ovários. Para isso, realiza-se a dosagem do FSH, LH, estradiol, TSH, T4 livre, prolactina e, eventualmente, o hormônio antimülleriano e outros que o médico julgar necessários;
- testes sanguíneos que avaliam os níveis dos hormônios andrógenos e outros sinais laboratoriais de hiperandrogenismo;
- avaliação dos níveis de glicose e insulina.
Exames de imagem
Complementando as dosagens hormonais, a ultrassonografia pélvica também faz parte da avaliação da reserva ovariana. É o principal exame de imagem a ser realizado para diagnosticar a SOP e avaliar a fertilidade feminina.
Os exames de imagem ao mesmo tempo que descartam a incidência de outras patologias, confirmam a presença dos pequenos cistos, quantidade e tamanho, além de medir o volume ovariano.
Geralmente são solicitadas a ultrassonografia transvaginal, que identifica os cistos e o volume ovariano, e a ressonância magnética, quando há necessidade de uma avaliação mais detalhada.
Após os resultados diagnósticos, de acordo com o Consenso de Roterdã — evento realizado em 2003, que reuniu pesquisadores da área de medicina reprodutiva do mundo todo com o propósito de preencher diversas lacunas em relação à SOP —, devem ser observados pelo menos 2 dos critérios abaixo:
- distúrbios de ovulação, caracterizados pela oligovulação (ovulação infrequente) ou anovulação (ausência de ovulação);
- sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
- morfologia policística dos ovários — presença de 12 ou mais folículos medindo de 2 mm a 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano acima de 10 cm³ — comprovada por ultrassonografia.
Tratamentos indicados para SOP
Os objetivos do tratamento da SOP incluem: controlar os sintomas de hiperandrogenismo; prevenir as complicações metabólicas e cardiovasculares associadas; restaurar a ovulação e a qualidade endometrial da paciente. Vejas as possibilidades:
Terapia medicamentosa
A administração de anticoncepcionais orais resolve as irregularidades menstruais e os hormônios de ação antiandrogênica inibem a manifestação de sintomas masculinos. Agentes sensibilizadores de insulina, como a metformina, também podem ser indicados.
Vale esclarecer, no entanto, que o uso de contraceptivos hormonais não é indicado para pacientes com infertilidade e intenção de engravidar.
Mudanças no estilo de vida são sempre recomendadas como medidas complementares de tratamento, principalmente porque a SOP tem associação frequente com o sobrepeso — como causa e/ou consequência. Sendo assim, fazer alterações nutricionais e adotar uma rotina de exercícios físicos é essencial para otimizar os resultados terapêuticos.
Técnicas de reprodução assistida
O principal tratamento de reprodução assistida indicado para mulheres com infertilidade por anovulação crônica é a estimulação ovariana ou indução da ovulação. Pode ser empregada com diferentes protocolos, conforme a técnica que será utilizada para tentar a gravidez.
A estimulação ovariana é a primeira etapa do tratamento pelas três principais técnicas de reprodução assistida: relação sexual programada ou coito programado; inseminação artificial; fertilização in vitro (FIV).
O coito programado e a FIV são boas opções para mulheres com SOP, indicadas de acordo com cada caso. O objetivo da estimulação é utilizar medicamentos hormonais para estimular o desenvolvimento de mais folículos ovarianos, obtendo, assim, mais óvulos, e aumentando as chances de fecundação.
Na relação sexual programada, que é uma técnica de baixa complexidade, a fecundação acontece naturalmente, nas tubas uterinas, então o objetivo é obter até no máximo 3 óvulos. É indicada para mulheres com SOP que tenham até 35 anos, idade em que os níveis da reserva ovariana ainda estão mais altos, e tubas uterinas saudáveis.
Na FIV, por outro lado, como a fecundação ocorre em laboratório, o objetivo é coletar o maior número possível de óvulos para ter chances de formar um embrião com potencial de implantação no útero. É indicada para mulheres com SOP acima de 36 anos e desejam mais de um filho, pois a partir dessa idade a reserva ovariana pode diminuir, assim como a qualidade oocitária.
No tratamento de baixa complexidade com a RSP, os percentuais de sucesso são semelhantes aos da gestação natural: entre 15% e 20% por ciclo. Já na FIV são mais expressivos: acima de 50% a cada ciclo, dependendo da idade da mulher.
Conforme os resultados da avaliação da infertilidade conjugal, pode-se começar o tratamento com ciclos de indução da ovulação associada ao coito programado. Se não houver sucesso após alguns ciclos, procede-se com a FIV.
Para concluir, é importante reforçar que o tratamento de SOP e da própria infertilidade deve ser associado a mudanças no estilo de vida, especialmente para mulheres com sobrepeso, com sugestão de prática de exercícios físicos com controle alimentar, redução do consumo de álcool e do tabagismo. Tanto a hiperinsulinemia quanto o hiperandrogenismo podem ser reduzidos com perda de peso, que deve ser maior que 5% do peso inicial.
