Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


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Recuperação espermática

Recuperação espermática

As técnicas de recuperação espermática

As possíveis técnicas de serem realizadas são no caso de uma azoospermia são:

As técnicas de PESA e MESA devem ser empregadas apenas nos casos de azoospermias obstrutivas. Nos casos de azoospermias não obstrutivas, as técnicas a serem empregadas devem ser a TESA ou preferencialmente a TESE ou micro-TESE.

Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA)

A técnica de Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA) consiste em um procedimento de recuperação de espermatozoides na região do epidídimo em casos obstrutivos que possibilita o acesso a espermatozoides móveis para a utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação. Espermatozoides são encontrados em mais de 95% dos casos.

Para realizar o procedimento, é usada uma agulha fina, que punciona o epidídimo e faz a aspiração do fluido do órgão. Para que o urologista aplique a agulha diretamente na pele escrotal e penetre até o epidídimo, o procedimento pode ser realizado sob sedação ou bloqueio de cordão espermático.

O fluido retirado passa por análise para que seja verificada a presença de espermatozoides. Em caso negativo, outra punção pode ser necessária.

Essa técnica é a mais usada para coletar espermatozoides em homens que tenham feito vasectomia ou tenham azoospermia por causa da obstrução dos ductos deferentes.

Vantagens da PESA

  1. A anestesia é local;
  2. O custo é mais baixo.
  3. O trauma é menor.

Desvantagens da Pesa

  1. Colhe-se uma quantidade menor de espermatozoides, o que diminui a chance de criopreservação;
  2. É possível que aconteça uma lesão do epidídimo, inviabilizando recanalização futura (ex.: pacientes vasectomizados que desejam realizar uma reversão de vasectomia no futuro, terão suas chances de sucesso com a reversão diminuídas caso tenham realizado PESA previamente).

Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA)

A técnica de Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA), assim como a PESA, possibilita o acesso a espermatozoides móveis em região de epidídimo para utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação.

O procedimento é realizado após aplicação de anestesia no paciente. Então é feita uma incisão no escroto para que o epidídimo e o testículo sejam expostos.

Com o auxílio de um microscópio, são selecionados os melhores túbulos do epidídimo para coleta do material. É nesse estágio do procedimento que se examina o fluido em busca de espermatozoide móveis.

Vantagens da MESA

  1. Colhe-se uma quantidade maior de espermatozoides;
  2. Não ocorre contaminação por hemácias;
  3. Os túbulos abertos são suturados, diminuindo-se a chance de obstrução epididimária;

Desvantagens da MESA

  1. Os custos são mais altos, em razão da necessidade do uso de centro cirúrgico, microscópio e fio microcirúrgico para a sutura dos túbulos que foram abertos; 1
  2. Desenvolvimento de fibrose local, dificultando novos procedimentos.

Aspiração de espermatozoides testiculares (TESA)

Esta é a técnica mais simples a ser utilizada em casos de azoospermia não obstrutiva mas com as menores taxas de recuperação espermática.

A TESA pode ser realizada com uma anestesia local, através de bloqueio de cordão espermático ou após a realização de uma sedação endovenosa.

Neste procedimento, uma agulha conectada a uma seringa é introduzida em região testicular e fragmentos de tecido testicular são aspirados para serem preparados e avaliados em laboratório quanto à presença ou não de espermatozoides.

Caso não sejam encontrados espermatozoides, o testículo contralateral pode ser manipulado no mesmo ato cirúrgico. Este material será posteriormente processado, centrifugado e preparado em meios de cultura específicos.

Mais bem indicado em casos favoráveis ao encontro de espermatozoides como:

Extração de espermatozoides testiculares (TESE)

Neste procedimento é realizada uma biópsia testicular aberta. Uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm é realizada em região escrotal para que possa ser visualizado o testículo. Nesta técnica, não ocorre a exteriorização do testículo.

São feitas pequenas incisões em diferentes pontos do testículo, com a retirada de fragmentos de tecido testicular. Os fragmentos de parênquima testicular excisados são enviados ao laboratório, onde serão manipulados e dissecados para a avaliação microscópica com aumento de 100x a 400x a procura de espermatozoides.

Alguns centros utilizam a Pentoxifilina para avaliação da motilidade espermática no momento da manipulação do tecido testicular. Caso não sejam encontrados espermatozoides, a biópsia contralateral pode ser realizada no mesmo ato operatório.

Alíquotas de material devem ser processadas para criopreservação de material excedente. O procedimento é realizado na maioria dos casos no dia da punção ovariana da parceira, normalmente com banco de sêmen reservado em caso de não serem encontrados espermatozoides.

Alguns centros realizam o procedimento previamente ao estímulo hormonal da parceira e congela-se o material caso o procedimento seja bem sucedido. Ainda não existe um consenso de qual o melhor  momento para a realização da biópsia, apesar de estudos recentes mostrarem que os resultados de tratamentos com material congelado é o mesmo do que com material fresco.

As vantagens da realização do procedimento previamente ao ciclo de FIV da parceira é que o casal partirá para o tratamento já sabendo se possui espermatozoides para a realização da ICSI ou se precisarão de recorrer a um banco de sêmen.

Microdissecção testicular (micro-TESE)

O termo micro-TESE significa Microdissection Testicular Sperm Extraction. O procedimento, mais eficaz que a TESE, tem sido indicado como alternativa para a coleta de espermatozoides em homens com azoospermia não obstrutiva.

Com o auxílio de um microscópio cirúrgico, a micro-TESE possibilita uma visão abrangente e direta dos túbulos seminíferos, elevando as chances de identificação de áreas que contenham espermatogênese ativa, as quais são extraídas.

A micro-tese é uma cirurgia aberta, similar à TESE. A principal diferença entre elas é que, na TESE, as biópsias são feitas a olho nu, e, na micro-TESE, são orientadas por microscopia cirúrgica.

Vantagens da micro-TESE:

Desvantagens:

Detalhes da micro-TESE

O método consiste na realização de uma incisão cirúrgica no escroto, através da qual o testículo será acessado. Depois disso, o cirurgião faz uma incisão em um dos testículos, para que possa, com o auxílio do microscópio, identificar os túbulos seminíferos com mais chances de ter espermatozoides.

Conforme os túbulos vão sendo extraídos do testículo, biólogos analisam o material e armazenam os espermatozoides.

Pode ocorrer de não serem encontrados espermatozoides no primeiro testículo. Quando isso acontece, o outro testículo é examinado. Depois de analisados ambos os testículos e realizada a análise laboratorial, o tecido extraído é submetido ao processo de digestão enzimática, que oferece uma maior chance de êxito por procedimento.

Caso a cirurgia não obtenha sucesso, pode ser repetida depois de um mínimo de seis meses, devido à necessidade de recuperação do paciente.

Pós-operatório

No pós-operatório, o paciente permanece por algumas horas no hospital ou na clínica aguardando que termine o efeito da anestesia. Ao sair do hospital, a recomendação é que o paciente cuide da região, aplicando bolsas de gelo durante as primeiras 24 horas.

Caso necessário, o paciente pode fazer uso de analgésicos. Além disso, é importante que faça um repouso pós-operatório, pois é comum que os testículos fiquem doloridos por até três dias.

Riscos

Nos casos de pacientes portadores de doenças testiculares graves, a biópsia pode ser contraindicada. No entanto, em geral, o método não oferece maiores riscos do que outros procedimentos invasivos.

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