A endometriose é caracterizada pela presença de células do endométrio fora de seu local, sendo o mais comum a cavidade peritoneal. Apesar dos crescentes avanços nos métodos propedêuticos, não existe ainda um tratamento de consenso. De fato, não existe comprovação se a endometriose seria realmente uma doença ou apenas uma situação comum em parte da população.
Para algumas mulheres, ela causa dores (de intensidade leve a severa), dor durante e menstruação ou relação sexual ou infertilidade, mas em alguns casos, ela é assintomática.
Apesar disso, ela é uma das doenças femininas mais comuns, atingindo cerca de 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva. A taxa de mulheres inférteis diagnosticadas com endometriose é ainda maior. Estima-se que esteja na faixa de 30% a 60% dos casos.
Qualidade de vida e estigmas da Endometriose
Um dos sintomas mais comuns em pacientes com endometriose é a dor pélvica crônica. Ela afeta diretamente a qualidade de vida, pois impede a mulher de fazer as suas atividades diárias.
A cólica menstrual é um sintoma habitual durante a menstruação, no entanto, mulheres com endometriose sentem dores muito mais intensas e incapacitantes. Nesses casos, compressas de água morna e analgésicos não são suficientes para aliviar a dor. Como os sintomas são relativizados, é comum que a mulher ignore os sintomas e demore a procurar ajuda médica.
Resultado: o diagnóstico de endometriose é confirmado, em média, 6 a 7 anos após o aparecimento dos primeiros sintomas.
Causas da Endometriose
Algumas teorias foram propostas para tentar explicar a causa da endometriose, entretanto, o verdadeiro mecanismo permanece indefinido. A teoria mais aceita sugere que o refluxo de células endometriais pelas trompas, durante o período menstrual, seria a fonte dos focos ectópicos no peritônio pélvico. Pode haver também componentes genéticos e imunológicos associados.
Além disso, até o momento, não existe uma maneira de prevenir a doença.
Classificação da Endometriose
De acordo com as características morfológicas das lesões, a doença pode ser classificada em:
Endometriose peritoneal superficial
Caracteriza-se pela presença de tecido endometrial de forma superficial sobre a região do peritônio. As lesões possuem menos do que 0,5 centímetro de profundidade, sendo o tipo mais comum da doença.
Endometriose de ovário ou endometrioma
Endometriomas são cistos localizados nos ovários e podem estar associados à endometriose profunda.
Endometriose profunda
A endometriose profunda é caracterizada pela presença de implantes de tecido endometrial em uma profundidade superior à 0,5 centímetro. Os implantes de tecido endometrial atingem, principalmente, a região atrás do útero e no intestino.
A endometriose é multifatorial. Por isso, é muito comum que a paciente desenvolva mais de um tipo.
Outra classificação utilizada é a definida pela American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Ela qualifica a endometriose em 4 estágios, de acordo o tamanho, a profundidade e a localização das lesões.
- estágio I: endometriose mínima (implantes isolados e sem aderências);
- estágio II: endometriose leve (implantes superficiais com menos de 5 cm e sem aderências);
- estágio III: endometriose moderada (presença de múltiplos implantes e de aderências evidentes) e;
- estágio IV: endometriose grave (múltiplos implantes superficiais e profundos e aderências densas e firmes).
A endometriose tem como principais sintomas:
- dor pélvica antes e depois da menstruação;
- dor durante a relação sexual;
- dor ou sangramento ao evacuar ou ao urinar durante o período menstrual;
- fluxo menstrual intenso ou irregular e;
- dificuldade para engravidar;
Os sintomas podem ter diferentes graus de intensidade, dependendo da paciente.
Diagnóstico da endometriose
A suspeita ocorre a partir das queixas clássicas de cólica menstrual progressiva, dor pélvica, dispareunia e infertilidade, sendo que até um terço das mulheres pode ser assintomática.
A associação entre a endometriose e infertilidade tem sido bastante estudada. Entretanto, esta relação foi comprovada apenas nas formas mais avançados, quando existe a presença de aderências, ou a alteração na relação entre os órgãos, e assim impedir a captação ou o transporte do óvulo.
Nas formas leve e moderado, a causa da infertilidade é ainda incerta, porém alguns estudos sugerem uma alteração no sistema imunológico, que poderiam ocasionar modificações no processo de fertilização ou transporte dos óvulos, espermatozoides ou embriões.
O ultrassom permite suspeitar de endometriose apenas na presença de cistos com mais de 1 cm. O diagnóstico definitivo da endometriose só é realizado através do estudo histopatológico, após biópsia, realizada por cirurgia ou videolaparoscopia.
O diagnóstico da endometriose é difícil, pois os seus principais sintomas podem ser confundidos com outras doenças, como a doença inflamatória pélvica, a síndrome do intestino irritável, entre outras.
Tratamento da endometriose
As possibilidades de tratamento da endometriose variam de acordo com o desejo da paciente de engravidar. O objetivo é controlar os sintomas no caso de dor e aumentar a chance de gravidez, no caso de infertilidade.
Para mulheres que não desejam gravidez, as principais indicações são para o tratamento da cólica, dor pélvica e dispareunia. Pode ser feita por medicamentos analgésicos e hormônios para inibir a endometriose até seu desaparecimento. É importante avaliar a taxa de sucesso e os efeitos colaterais.
A cirurgia tem como objetivo retirar os focos de endometriose e refazer a anatomia, quando esta apresenta-se distorcida. Pode ser feita por cirurgia convencional ou videolaparoscopia.
É mais indicada para mulheres que tem a prole definida, devido aos riscos de retirada dos ovários. Durante o procedimento, o médico retira todo o tecido endometrial da região sem danificar os ovários, assim, a fertilidade é preservada.
Além de ser a melhor alternativa para os casos de endometriose moderada e grave, a cirurgia também deve ser considerada quando o tecido endometrial bloqueia uma duas tubas uterinas ou quando os medicamentos não são suficientes para o alívio dos sintomas.
Caso os medicamentos não aliviem a dor e a mulher não planeje engravidar, uma outra alternativa é a remoção do útero (cirurgia chamada de histerectomia), que pode ser acompanhada da remoção dos ovários ou das tubas uterinas.
A endometriose e a reprodução assistida
Para mulheres com desejo de gravidez, quando as trompas estão pérvias e o sêmen normal, realiza-se a indução da ovulação associada ao coito programado ou inseminação intrauterina. Tem como objetivos direto aumentar a chance de gravidez, evitando-se os efeitos colaterais dos medicamentos hormonais.
Os mecanismos de ação neste caso são:
- aumentar o número de oócitos disponíveis para a captação tubária e para os espermatozoides;
- melhorar o perfil estrogênico e consequentemente seus efeitos diretos sobre o aparelho reprodutor;
- aumentar o número de espermatozoides móveis na cavidade uterina disponíveis para fertilização (no caso de inseminação).
As taxas de gestação com estas técnicas estão em torno de 30 a 35% após 4 ciclos de tentativas.
Se existe comprometimento das trompas, quando não houve sucesso na indução da ovulação, ou se a mulher tem idade maior que 35 anos, o tratamento de escolha passa a ser a FIV (fertilização in vitro).
A técnica de FIV apresenta a vantagem de superar qualquer das prováveis causas atribuídas à endometriose para levar a infertilidade. O fato de se retirar os oócitos e colocá-los em contato direto com os espermatozoides, após indução da super-ovulação, permite se observar diretamente a fertilização e formação de embriões e, a transferência dos embriões diretamente para o útero da paciente.
As taxas de gravidez são semelhantes às encontradas para as demais indicações de FIV, variando de 15 a 55%, de acordo com a idade da mulher. De maneira semelhante ao descrito acima, pode ser utilizado após falha do tratamento inicial ou diretamente para se obter a gestação mais rapidamente.
O fato de não se haver confirmado se a endometriose, poderia determinar a infertilidade, fez com que o tratamento expectante fosse sugerido. Os resultados deste tipo de tratamento variam de 50% a 90% de gravidez, de acordo com idade da paciente e tempo de infertilidade.
A vantagem nesta opção terapêutica é a ausência de custo e efeitos adversos, porém a maior desvantagem é o fato de não se poder determinar um tempo específico de espera, devendo ser utilizado somente em mulheres jovens, com pouco tempo de infertilidade e sem desejo imediato de gestação. Assim, mulheres sem sintomas devem discutir com seu médico se existe necessidade de tratamento.
