As técnicas de recuperação espermática
As possíveis técnicas de serem realizadas são no caso de uma azoospermia são:
- Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA)
- Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA)
- Aspiração de espermatozoides testiculares (TESA)
- Extração de espermatozoides testiculares (TESE)
- Microdissecção testicular (micro-TESE)
As técnicas de PESA e MESA devem ser empregadas apenas nos casos de azoospermias obstrutivas. Nos casos de azoospermias não obstrutivas, as técnicas a serem empregadas devem ser a TESA ou preferencialmente a TESE ou micro-TESE.
Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA)
A técnica de Aspiração Percutânea de Espermatozoide do Epidídimo (PESA) consiste em um procedimento de recuperação de espermatozoides na região do epidídimo em casos obstrutivos que possibilita o acesso a espermatozoides móveis para a utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação. Espermatozoides são encontrados em mais de 95% dos casos.
Para realizar o procedimento, é usada uma agulha fina, que punciona o epidídimo e faz a aspiração do fluido do órgão. Para que o urologista aplique a agulha diretamente na pele escrotal e penetre até o epidídimo, o procedimento pode ser realizado sob sedação ou bloqueio de cordão espermático.
O fluido retirado passa por análise para que seja verificada a presença de espermatozoides. Em caso negativo, outra punção pode ser necessária.
Essa técnica é a mais usada para coletar espermatozoides em homens que tenham feito vasectomia ou tenham azoospermia por causa da obstrução dos ductos deferentes.
Vantagens da PESA
- A anestesia é local;
- O custo é mais baixo.
- O trauma é menor.
Desvantagens da Pesa
- Colhe-se uma quantidade menor de espermatozoides, o que diminui a chance de criopreservação;
- É possível que aconteça uma lesão do epidídimo, inviabilizando recanalização futura (ex.: pacientes vasectomizados que desejam realizar uma reversão de vasectomia no futuro, terão suas chances de sucesso com a reversão diminuídas caso tenham realizado PESA previamente).
Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA)
A técnica de Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo (MESA), assim como a PESA, possibilita o acesso a espermatozoides móveis em região de epidídimo para utilização em ciclo reprodutivo imediato ou para criopreservação.
O procedimento é realizado após aplicação de anestesia no paciente. Então é feita uma incisão no escroto para que o epidídimo e o testículo sejam expostos.
Com o auxílio de um microscópio, são selecionados os melhores túbulos do epidídimo para coleta do material. É nesse estágio do procedimento que se examina o fluido em busca de espermatozoide móveis.
Vantagens da MESA
- Colhe-se uma quantidade maior de espermatozoides;
- Não ocorre contaminação por hemácias;
- Os túbulos abertos são suturados, diminuindo-se a chance de obstrução epididimária;
Desvantagens da MESA
- Os custos são mais altos, em razão da necessidade do uso de centro cirúrgico, microscópio e fio microcirúrgico para a sutura dos túbulos que foram abertos; 1
- Desenvolvimento de fibrose local, dificultando novos procedimentos.
Aspiração de espermatozoides testiculares (TESA)
Esta é a técnica mais simples a ser utilizada em casos de azoospermia não obstrutiva mas com as menores taxas de recuperação espermática.
A TESA pode ser realizada com uma anestesia local, através de bloqueio de cordão espermático ou após a realização de uma sedação endovenosa.
Neste procedimento, uma agulha conectada a uma seringa é introduzida em região testicular e fragmentos de tecido testicular são aspirados para serem preparados e avaliados em laboratório quanto à presença ou não de espermatozoides.
Caso não sejam encontrados espermatozoides, o testículo contralateral pode ser manipulado no mesmo ato cirúrgico. Este material será posteriormente processado, centrifugado e preparado em meios de cultura específicos.
Mais bem indicado em casos favoráveis ao encontro de espermatozoides como:
- Falha de obtenção de espermatozoides em azoospermias obstrutivas com o uso da PESA ou MESA;
- Casos de agenesia de deferente;
- TESA prévia realizada com sucesso;
- em casos onde existe uma indicação de realização da ICSI com espermatozoides testiculares, apesar do homem apresentar espermatozoides em ejaculado (ex.: casos não reversíveis de elevada fragmentação de DNA espermático).
Extração de espermatozoides testiculares (TESE)
Neste procedimento é realizada uma biópsia testicular aberta. Uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm é realizada em região escrotal para que possa ser visualizado o testículo. Nesta técnica, não ocorre a exteriorização do testículo.
São feitas pequenas incisões em diferentes pontos do testículo, com a retirada de fragmentos de tecido testicular. Os fragmentos de parênquima testicular excisados são enviados ao laboratório, onde serão manipulados e dissecados para a avaliação microscópica com aumento de 100x a 400x a procura de espermatozoides.
Alguns centros utilizam a Pentoxifilina para avaliação da motilidade espermática no momento da manipulação do tecido testicular. Caso não sejam encontrados espermatozoides, a biópsia contralateral pode ser realizada no mesmo ato operatório.
Alíquotas de material devem ser processadas para criopreservação de material excedente. O procedimento é realizado na maioria dos casos no dia da punção ovariana da parceira, normalmente com banco de sêmen reservado em caso de não serem encontrados espermatozoides.
Alguns centros realizam o procedimento previamente ao estímulo hormonal da parceira e congela-se o material caso o procedimento seja bem sucedido. Ainda não existe um consenso de qual o melhor momento para a realização da biópsia, apesar de estudos recentes mostrarem que os resultados de tratamentos com material congelado é o mesmo do que com material fresco.
As vantagens da realização do procedimento previamente ao ciclo de FIV da parceira é que o casal partirá para o tratamento já sabendo se possui espermatozoides para a realização da ICSI ou se precisarão de recorrer a um banco de sêmen.
Microdissecção testicular (micro-TESE)
O termo micro-TESE significa Microdissection Testicular Sperm Extraction. O procedimento, mais eficaz que a TESE, tem sido indicado como alternativa para a coleta de espermatozoides em homens com azoospermia não obstrutiva.
Com o auxílio de um microscópio cirúrgico, a micro-TESE possibilita uma visão abrangente e direta dos túbulos seminíferos, elevando as chances de identificação de áreas que contenham espermatogênese ativa, as quais são extraídas.
A micro-tese é uma cirurgia aberta, similar à TESE. A principal diferença entre elas é que, na TESE, as biópsias são feitas a olho nu, e, na micro-TESE, são orientadas por microscopia cirúrgica.
Vantagens da micro-TESE:
- É o método mais confiável e eficiente para os casos de azoospermia não obstrutiva;
- O material extraído é “limpo”, sem células de sangue;
- Maior possibilidade de criopreservação espermática;
Desvantagens:
- Trata-se de uma técnica cirúrgica aberta, portanto é feita uma incisão no escroto;
- Existe a necessidade de internação do paciente em regime de internação parcial;
- Exige cirurgião com experiência e habilidade microcirúrgicas.
Detalhes da micro-TESE
O método consiste na realização de uma incisão cirúrgica no escroto, através da qual o testículo será acessado. Depois disso, o cirurgião faz uma incisão em um dos testículos, para que possa, com o auxílio do microscópio, identificar os túbulos seminíferos com mais chances de ter espermatozoides.
Conforme os túbulos vão sendo extraídos do testículo, biólogos analisam o material e armazenam os espermatozoides.
Pode ocorrer de não serem encontrados espermatozoides no primeiro testículo. Quando isso acontece, o outro testículo é examinado. Depois de analisados ambos os testículos e realizada a análise laboratorial, o tecido extraído é submetido ao processo de digestão enzimática, que oferece uma maior chance de êxito por procedimento.
Caso a cirurgia não obtenha sucesso, pode ser repetida depois de um mínimo de seis meses, devido à necessidade de recuperação do paciente.
Pós-operatório
No pós-operatório, o paciente permanece por algumas horas no hospital ou na clínica aguardando que termine o efeito da anestesia. Ao sair do hospital, a recomendação é que o paciente cuide da região, aplicando bolsas de gelo durante as primeiras 24 horas.
Caso necessário, o paciente pode fazer uso de analgésicos. Além disso, é importante que faça um repouso pós-operatório, pois é comum que os testículos fiquem doloridos por até três dias.
Riscos
Nos casos de pacientes portadores de doenças testiculares graves, a biópsia pode ser contraindicada. No entanto, em geral, o método não oferece maiores riscos do que outros procedimentos invasivos.
