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Tratamento cirúrgico de endometrioma pode prejudicar a reserva ovariana?

Tratamento cirúrgico de endometrioma pode prejudicar a reserva ovariana?

Apesar das transformações econômicas e sociais que ocorreram na vida das mulheres nas últimas décadas, aumentando o leque de objetivos, ser mãe ainda é o sonho de muitas. Contudo, muitos fatores podem causar um quadro de infertilidade feminina e prejudicar os planos de gravidez, como o endometrioma.

Trata-se de um tipo de endometriose que acomete os ovários e provoca a formação de cistos. Uma das consequências da doença é a possível redução da reserva ovariana, o que impacta diretamente na fertilidade da mulher.

Acompanhe este texto até o final para entender melhor os conceitos de endometrioma e reserva ovariana e sua relação com a infertilidade. Entenda também de que forma o tratamento pode prejudicar a capacidade reprodutiva feminina.

Qual a relação entre endometrioma, reserva ovariana e infertilidade?

Endometrioma é um tipo de tumor benigno que se forma nos ovários quando estes são atingidos por implantes de tecido endometrial. O endométrio é a camada interna do útero e suas células se desprendem e são eliminadas com a menstruação em todo ciclo feminino, exceto durante a gravidez.

O que ocorre na endometriose é que as células do endométrio se espalham por fora da cavidade uterina e se implantam em outros órgãos e tecidos, como nos casos de endometrioma — também chamados de endometriose ovariana.

O endometrioma é uma condição frequentemente associada à infertilidade feminina, visto que pode modificar a relação dos órgãos pélvicos e, em alguns casos, afetar a reserva ovariana.

Reserva ovariana, por sua vez, é o termo utilizado para se referir ao número de folículos que a mulher tem nos ovários, sendo que os folículos são unidades funcionais que abrigam os óvulos e os liberam durante a ovulação.

A diminuição progressiva da reserva ovariana é um processo natural da saúde reprodutiva feminina. Isso porque as mulheres nascem com um determinado número de folículos que serão utilizados durante a vida reprodutiva sem que haja uma renovação, pois não existe produção de óvulos. Assim, a quantidade de folículos/ óvulos reduz a cada mês.

Entretanto, outras condições — como cirurgias, menopausa precoce ou o próprio endometrioma — podem acelerar o processo de redução da reserva ovariana, interferindo no potencial reprodutivo da mulher.

Afinal, por que o tratamento de endometrioma pode causar infertilidade?

O objetivo da abordagem cirúrgica nos casos de endometrioma é eliminar os focos de tecido endometrial ectópico, promover o alívio dos sintomas e restaurar a fertilidade da paciente — ainda com o intuito de evitar possíveis recidivas sintomáticas. No entanto, o desafio desse procedimento é fazer a excisão dos cistos sem provocar danos aos ovários.

O fato é que quanto maior a dimensão dos endometriomas, mais alto é o risco de se remover uma grande quantidade de folículos durante a cirurgia. Consequentemente, haverá uma redução importante na reserva ovariana, que pode comprometer o resultado do tratamento com FIV.

Nós realizamos um estudo para avaliar o impacto da cirurgia para endometrioma nos resultados de FIV. Comparamos mulheres com história de cirurgia para endometrioma com mulheres com endometrioma, mas sem cirurgia prévia.

Os resultados do estudo mostraram que a cirurgia piora a resposta ovariana e a chance de gravidez para as mulheres com mais de 35 anos de idade. Além disso, observamos casos em que a reserva ovariana foi totalmente afetada, sendo necessário o uso de óvulos doados.

Concluímos que, para mulheres com endometrioma e desejo de gravidez, a cirurgia deve ser evitada, sendo indicada a FIV como primeira escolha. Diversos outros estudos realizados em vários lugares do mundo mostraram resultados semelhantes ao nosso.

Portanto, no planejamento terapêutico de mulheres que ainda nutrem o desejo de ter filhos, é essencial considerar que tanto o endometrioma quanto a intervenção cirúrgica podem ter impactos negativos na reserva ovariana. Tendo isso em vista, o médico deve conscientizar as pacientes em relação aos riscos de infertilidade e ajudá-la a chegar a uma decisão minuciosamente avaliada.

Como a reprodução assistida pode ajudar mulheres com endometrioma?

Um outro estudo que publicamos mostra, provavelmente, a maior serie de casos de tratamento com FIV para endometriose, já publicada. Nosso estudo mostrou que a presença de endometriose não interfere nas taxas de gravidez em ciclos de tratamento com FIV.

Conhecer a situação da reserva ovariana da paciente é um passo importante para iniciar o acompanhamento no âmbito da reprodução assistida. Isso porque o sucesso do tratamento depende, em partes, da quantidade de folículos disponíveis.

Para chegar a esse conhecimento, são realizados exames como dosagem de FSH, hormônio antimülleriano e ultrassonografia pélvica para fazer a contagem dos folículos antrais. Além da interpretação dos resultados, também devem ser considerados outros fatores, incluindo as condições gerais dos órgãos reprodutores e a idade da paciente — essas informações, em conjunto, são princípios que norteiam a conduta terapêutica.

A primeira etapa das técnicas de reprodução assistida é a estimulação ovariana. O procedimento é feito com medicamentos hormonais que permitem a maturação de um número maior de folículos, em comparação com o processo de ovulação natural.

Se o organismo da paciente com endometrioma apresentar boas respostas à estimulação ovariana, é possível tentar as técnicas de baixa complexidade, isto é, com fecundação in vivo — relação sexual programada (RSP) ou inseminação artificial (IA).

Quando a mulher ainda vai passar por cirurgia de excisão dos cistos, uma alternativa favorável é a preservação da fertilidade, com criopreservação de óvulos. Essa técnica faz parte dos processos de fertilização in vitro (FIV) e, a princípio, era utilizada somente por pacientes que passariam por tratamento de câncer. Hoje, a opção também se estende aos casos de endometriose grave.

Assim, se a cirurgia levar a uma diminuição da reserva ovariana, ou se houver a necessidade da retirada dos ovários, alguns óvulos terão sido criopreservados, reduzindo um pouco o impacto negativo da cirurgia.

Dessa forma, antes da cirurgia, é feita a estimulação ovariana, seguida de aspiração folicular e coleta dos óvulos. Os oócitos maduros são criopreservados.

Assim, a preservação da fertilidade em mulheres com endometrioma passa a ser uma possibilidade significativa de tratamento. As pacientes, portanto, precisam ser devidamente informadas sobre os riscos da doença e da cirurgia, assim como devem tomar conhecimento em relação às suas opções terapêuticas.

Gostaria de aprofundar o que você já sabe sobre endometrioma? Então, leia agora nosso texto institucional que explica o que é a endometriose.

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Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências