A varicocele consiste na dilatação anormal das veias do cordão espermático, que fazem a drenagem do sangue da região testicular. Também conhecida como varizes testiculares ou varizes escrotais, ela provoca a elevação da temperatura dos testículos e pode provocar a infertilidade.
Causas
As causas da varicocele ainda não são totalmente claras para a ciência, mas muitos especialistas acreditam que assim como no caso das varizes das pernas, a varicocele é causada por uma incompetência das válvulas presentes no interior das veias. Estas válvulas têm como objetivo evitar o refluxo (retorno) de sangue pelas veias. No caso da varicocele, quando estas válvulas não funcionam adequadamente, o sangue pode retroceder para a região testicular, causando dilatação destas veias.
A varicocele ocorre mais frequentemente do lado esquerdo, devido a fatores anatômicos da drenagem das veias do lado esquerdo da região testicular. Mesmo quando ocorre apenas de um lado, ela pode afetar a produção de espermatozoides em ambos os testículos.
Normalmente o desenvolvimento da varicocele ocorre de maneira gradual, iniciando-se muitas vezes na adolescência ou em adultos jovens. A aparição súbita de uma varicocele em homens mais velhos, principalmente quando ocorre do lado direito, pode ser causada por alguma massa/ tumor (ex.: tumores renais ou de retroperitônio) que esteja impedindo o fluxo sanguíneo adequado a partir da região escrotal.
A varicocele é uma doença frequente?
No mundo inteiro, ela ocorre em aproximadamente 15-20% dos homens. Em casais com problemas para engravidar, pode estar presente em até 35% dos homens. Em casais que já têm um filho e apresentam dificuldade para obter a 2a gestação (infertilidade secundária), a varicocele pode ser detectada em até 80% dos homens quando estes apresentam alteração nos espermogramas. Em adolescentes, a frequência é muito semelhante à encontrada nos adultos, e seu aparecimento se dá geralmente entre os 14 e 15 anos de idade. Ela é encontrada predominantemente no testículo esquerdo (75 a 95%), algumas vezes em ambos (10% a 20%) e mais raramente de maneira isolada do lado direito.
Em que idade a varicocele costuma surgir?
Geralmente congênita, a varicocele surge na maioria dos casos na adolescência, entre os 15 e 16 anos e quase nunca na infância. O pico de incidência da doença ocorre até os 25 anos. O problema é que dificilmente a doença faz parte das preocupações de qualquer garoto na puberdade. Assim como as meninas, que nessa fase passam a visitar rotineiramente um ginecologista, a saúde reprodutiva do homem também merece acompanhamento do urologista.
Varicocele e a infertilidade masculina
Embora muitos nunca tenham ouvido sequer falar na doença, ela é a principal causa de infertilidade nos homens. Ela está associada a alterações na produção e qualidade dos espermatozoides.
O represamento de sangue ao redor dos testículos leva ao aumento da temperatura testicular. Os testículos estão situados na região escrotal fora do corpo, e isto tem seu motivo. É que a temperatura da testicular (a “fábrica” dos espermatozoides) deve estar entre 1,5 e 2ºC mais baixa que a temperatura do nosso corpo.
A teoria mais aceita para explicar o papel nocivo da varicocele é que a sua presença aumenta a temperatura nos testículos e prejudicando assim a produção de espermatozoides. Além disso, este sangue represado leva a um aumento de algumas substâncias tóxicas, como os radicais livres de oxigênio. Como consequência, pode ocorrer diminuição da produção, da movimentação, da forma e do funcionamento normal dos espermatozoides, causando infertilidade.
Fatores de risco
A varicocele normalmente ocorre por uma predisposição genética, que leva a um funcionamento inadequado das veias da região testicular. A princípio, não existe algum fator de risco relacionado à varicocele que possa ser evitado ou modificado.
Sintomas de Varicocele
Embora a sua principal consequência seja a infertilidade masculina, a varicocele também pode causar dor, desconforto e sensação de peso em região escrotal e, mais raramente, à diminuição do tamanho dos testículos (atrofia testicular). Ela pode também ocorrer de maneira assintomática.
A dor, quando presente pode:
- Variar de intensidade, sendo desde um leve desconforto a uma dor intensa;
- Aumentar com a prática de exercícios físicos;
- Piorar ao longo do dia;
- Melhorar se o homem deitar de costas.
Diagnóstico de Varicocele
O diagnóstico de varicocele é clínico, ou seja, é realizado durante uma consulta onde é realizado o exame físico do homem. Esta avaliação deve ser realizada com o homem de pé para sua adequada avaliação.
Quando o exame físico é inconclusivo, o médico poderá solicitar uma ultrassonografia com Doppler da região escrotal para uma nova avaliação.
Normalmente o médico Urologista é procurado devido quadro de dor testicular. É importante uma adequada avaliação, para que outras causas de dor em região escrotal possam ser descartadas.
Como a varicocele é assintomática em grande parte das vezes, um acompanhamento adequado e frequente com um médico Urologista é recomendado para todos os homens.
Tratamento da Varicocele
As indicações de tratamento da varicocele estão relacionadas à quadro de infertilidade. Segundo as orientações da ASRM (American Society for Reproductive Medicine) o tratamento corretivo da varicocele está indicado quando:
- Homens Casados:
- Varicocele clínica identificada ao exame físico;
- Infertilidade conjugal;
- Mulher: avaliação normal para a fertilidade ou com algum fator de infertilidade potencialmente tratável;
- Pelo menos 2 espermogramas alterados ou provas funcionais alteradas (Teste de Fragmentação de DNA espermático alterado) alteradas.
- Adultos sem tentativa de gestação no momento:
- Varicocele clínica identificada ao exame físico;
- Pelo menos 2 espermogramas alterados;
- Desejo futuro de fertilidade;
- Se o espermograma apresentar resultado normal, repetir exame a cada 1 ou 2 anos.
- Adolescentes:
- Varicocele clínica identificada ao exame físico;
- Assimetria testicular (testículo com volume alterado em relação ao contralateral).
Quando indicado, o tratamento padrão é realizado através de procedimento cirúrgico (preferencialmente microcirurgia). Durante a cirurgia, as veias dilatadas são ligadas impedindo-se assim o refluxo de sangue através destas veias. O tratamento pode também ser realizado através da embolização das veias dilatadas.
A reparação de varicoceles apresenta relativamente poucos riscos para o homem, os quais podem incluir:
- acúmulo de líquido em torno dos testículos (hidrocele) devido a ligadura de vasos linfáticos durante a cirurgia;
- danos a uma artéria, diminuindo o fluxo de sangue para a região testicular podendo acarretar atrofia testicular.
Como o procedimento é realizado?
O propósito do procedimento é interromper o refluxo de sangue pelas veias dilatadas. É fundamental conservar a artéria testicular que nutre o testículo, a vascularização do canal deferente, assim como os vasos linfáticos que conduzem a linfa do cordão espermático e dos testículos.
Para tanto, há diversas abordagens cirúrgicas. A maior parte delas é realizada sem o apoio do microscópio. No entanto, os procedimentos que não fazem uso do microscópio demandam a abertura dos músculos do abdômen, o que provoca um pós-operatório longo e mais doloroso, assim como apresentam índices de complicações maiores, como o desenvolvimento de hidrocele, atrofia testicular e mesmo a recidica (retorno) da doença.
Quando o microscópio é utilizado para corrigir o refluxo venoso da varicocele, o procedimento pode ser realizado por uma incisão de aproximadamente 2 cm em região subinguinal. Nesse ponto, o microscópio microcirúrgico auxilia a identificar com segurança as veias, os vasos linfáticos e as artérias.
Desta maneira, apenas as veias serão ligadas, evitando-se assim a ligadura inadvertida de vasos linfáticos (que levaria ao desenvolvimento da hidrocele) e também de artérias (que poderia levar à atrofia testicular).
Durante um procedimento microcirúrgico, o cirurgião usa, além de outros diversos instrumentos especiais e frágeis, o microscópio cirúrgico, que aumenta a sua visão em até 40 vezes, sem que ocorra a distorção da imagem.
Para uma adequada microcirurgia, é fundamental que o procedimento seja realizado por um profissional especializado e com a disponibilidade de instrumentos microcirúrgicos especiais. O cirurgião, após treinamento específico, adquire a habilidade de realizar microcirurgias, que é a técnica ideal para operar pequenas e delicadas estruturas.
