A infertilidade sem causa aparente (ISCA) é definida quando, após terem sido realizados todos os exames necessários para avaliar as possíveis causas da infertilidade do casal, não se consegue chegar a um diagnóstico conclusivo. Isto é, nos exames realizados pelo casal, não foram constatadas alterações que justifiquem o motivo da não gestação natural.
Cerca de 10% a 30% dos casais que procuram uma clínica especializada em reprodução humana têm esse diagnóstico, ou melhor, não têm um diagnóstico do motivo pelo qual não conseguiram, até o momento, ter filhos.
A primeira etapa é reavaliar todos os exames e repetir alguns que já foram realizados em época anterior. Muitas vezes, um profissional competente pode não valorizar determinado resultado e, por isso, vale a pena observar se não existe nada mais a ser feito.
Claro que a experiência e o embasamento científico devem nortear cada situação. O diagnóstico de infertilidade sem causa aparente não é uma questão de descaso. Embora várias possibilidades sejam cogitadas, exames clínicos e laboratoriais podem não ser suficientes para confirmá-las ou negá-las. Contudo, não há razão para perder as esperanças, pois a ISCA tem tratamentos eficientes.
Neste texto, vamos mostrar qual é o percurso diagnóstico do casal com ISCA, quais condições podem estar relacionadas às falhas de concepção e quais tratamentos de reprodução humana assistida podem ser realizados nesses casos.
Como o casal chega ao diagnóstico de ISCA?
Quando recebemos casais buscando uma causa ou mesmo uma segunda opinião médica, é fundamental sermos detalhistas e nos aprofundarmos na investigação da infertilidade, o que certamente faz diferença no sucesso do tratamento.
A conduta da investigação médica vai depender da idade da mulher, do tempo de infertilidade, da ansiedade e da disponibilidade econômica do casal.
Na avaliação padrão da fertilidade conjugal, as características mais observadas são:
- estado da reserva ovariana, que se refere à quantidade total de óvulos que a mulher tem nos ovários;
- permeabilidade das tubas uterinas;
- níveis hormonais;
- padrões seminais (concentração e qualidade dos espermatozoides).
Em um primeiro momento, se essas condições estiverem dentro da normalidade, acredita-se que o casal tenha chances de engravidar. Contudo, outros fatores podem prejudicar a possibilidade de gravidez natural, como alterações uterinas (mesmo que discretas), baixa qualidade dos embriões, disfunções imunológicas e genéticas etc. Sendo assim, podemos ter um longo percurso de investigação antes de afirmar que o casal tem ISCA.
Primeiramente, a avaliação clínica é importante para que o médico possa coletar todas as informações necessárias sobre o casal, tais como: padrão menstrual da mulher; histórico reprodutivo de ambos; diagnóstico de doenças crônicas ou síndromes genéticas; frequência das relações sexuais; histórico de infecções genitais; estilo de vida e outras questões pertinentes.
Os exames solicitados para ambos incluem dosagens hormonais, sorologias e exame do cariótipo. Os exames específicos para a mulher são ultrassonografia pélvica, histerossalpingografia e dosagem do hormônio antimülleriano. Se necessário, a mulher também pode realizar uma histeroscopia diagnóstica ou uma ressonância magnética. Já o principal exame masculino é o espermograma, mas ultrassom da bolsa escrotal e a ressonância também podem ser solicitados.
Se mesmo após todos esses exames, nenhum fator de infertilidade feminina ou masculina for encontrado, a investigação pode continuar com a pesquisa de possíveis disfunções imunológicas, endócrinas, anatômicas, hematológicas ou outras.
Encontrar as causas da infertilidade conjugal é importante para definir o tratamento mais adequado de forma personalizada. Por essa razão, a ISCA pode ser um desafio para o médico e um motivo de apreensão para o casal, entretanto vale salientar que esse quadro apresenta um excelente prognóstico de sucesso.
Quais condições podem estar relacionadas à ISCA?
Nem sempre o casal com ISCA está realmente livre de fatores de infertilidade. Muitas vezes, isso esconde uma condição subdiagnosticada, que passou despercebida na avaliação dos resultados dos exames.
Um dos fatores mais importantes é a idade, principalmente da mulher. Mesmo que os exames revelem boa reserva ovariana, os óvulos já podem ter sua qualidade reduzida após os 35 anos, devido ao envelhecimento ovariano. Gametas de baixa qualidade formam embriões frágeis e com chance menor de se implantarem no útero, além de risco aumentado para aborto espontâneo se a implantação acontecer.
Embora o homem tenha a fertilidade prolongada em comparação com a mulher, seus espermatozoides também podem ter a qualidade reduzida com a idade avançada, implicando nas mesmas consequências de formar embriões frágeis.
Outras condições que podem estar por trás da ISCA devido a um diagnóstico inconclusivo são: endometriose em estágio inicial, alterações tubárias discretas e doenças autoimunes.
Quais os tratamentos de reprodução humana mais indicados para casos de ISCA?
Para um casal considerado jovem e com ansiedade controlada, a revisão de hábitos, como o tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas, bem como a alimentação, já pode auxiliar na melhora da fertilidade. O cálculo do período fértil e a frequência das relações sexuais também são fatores importantes.
Para outros casos, ou mesmo para os casais jovens que não apresentarem melhoras apenas com a revisão dos hábitos, são recomendados dois principais tratamentos:
- indução da ovulação com coito programado;
- fertilização in vitro (FIV).
Mulheres mais jovens podem iniciar com o coito programado. Para aquelas com mais de 35 anos, que desejam mais de um filho, indicamos a FIV, por apresentar uma taxa de gravidez mais alta, tendo em vista também que o tempo de tentativas é um fator fundamental por causa da idade, além da possibilidade de óvulos e/ou embriões excedentes, que podem servir como preservadores de uma fertilidade futura.
Se a idade ainda não for motivo de preocupação, podemos tentar a gravidez com o coito programado por aproximadamente 3 ciclos e, se a gravidez não acontecer, o tratamento prossegue com a FIV.
O coito programado ou relação sexual programada consiste apenas no procedimento de indução da ovulação com medicação hormonal e na programação do casal para ter relações sexuais nos dias em torno da ovulação, ou seja, no período fértil.
Por sua vez, a FIV envolve um processo de alta complexidade que segue várias etapas: estimulação ovariana para obter vários óvulos maduros; coleta dos óvulos; coleta do sêmen e preparo seminal para recuperar os gametas com boa motilidade; fertilização por injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI); cultivo dos embriões; transferência para o útero.
Após ciclos repetidos de falhas na FIV, o casal com ISCA também pode ser orientado quanto à possibilidade de utilizar técnicas complementares, como o teste genético pré-implantacional (PGT), que rastreia anormalidades nos genes e cromossomos dos embriões, permitindo a transferência de embriões com qualidade e potencial de implantação.
Outra técnica complementar à FIV que pode ser indicada em condições específicas, caso a infertilidade persista, é a doação de gametas ou embriões. Contudo, dificilmente os casais com ISCA chegam a essa indicação.
Apesar do desafio e das incertezas, podemos dizer que há um lado positivo da ISCA: é preferível encontrar-se nessa situação a receber um diagnóstico de condição mais grave. Mesmo não sabendo das causas exatas da dificuldade de engravidar, as chances de sucesso podem ser maiores que nos casos com problemas complexos a tratar.
Independentemente de o casal ter ISCA ou receber um diagnóstico conclusivo das causas da infertilidade conjugal, é essencial que esse casal seja acolhido e compreendido como um caso único. A individualização é o pilar dos tratamentos de reprodução humana assistida, pois somente assim podemos considerar as características específicas de cada paciente e seguir o melhor caminho para um resultado positivo.
