Os pólipos endometriais são formações que correspondem a crescimento hiperplásico das glândulas e do estroma do endométrio (revestimento interno do útero). Podem ser únicos ou múltiplos e com tamanho variável. São encontrados em aproximadamente 20% das biópsias endometriais ou histerectomia (cirurgia para retirada do útero), sendo frequentes com o aumento da idade.
Parece haver uma dependência ao estrogênio para o estímulo ao crescimento dos pólipos endometriais, assim como acontece em outras doenças ginecológicas, como endometriose e mioma uterino.
Na maioria dos casos, é considerada uma doença benigna, mas o risco de malignização dos pólipos endometriais é de aproximadamente 0,3%, sendo de 10% a 15% após a menopausa.
Os pólipos endometriais podem ser sésseis (fixos) ou pedunculados (ligados por uma haste). Apresentam diferentes tamanhos, podendo ter desde 5 mm até alguns centímetros. Em determinados casos, podem ser grandes o suficiente para preencher toda a cavidade uterina.
Trata-se de uma alteração ginecológica comum, afetando cerca de 25% das mulheres. Eles podem ocorrer tanto na idade reprodutiva quanto na pós-menopausa, mas acometem com maior frequência a faixa etária dos 30 aos 45 anos.
A alteração pode estar associada à infertilidade feminina, ainda que não se saiba qual o real mecanismo. Acredita-se que, com a presença das projeções, há obstrução mecânica que impede a adequada implantação embrionária devido ao espaço ocupado pelas lesões ou processos inflamatórios associados, como a endometrite.
Além disso, os pólipos podem levar a uma resposta inflamatória que torna o endométrio menos receptivo ao embrião. O sucesso dessa etapa de implantação embrionária é fundamental tanto para o início quanto para a progressão da gravidez.
Este texto aborda as causas, sintomas, exames para o diagnóstico e formas de tratamento dos pólipos endometriais.
Causas dos pólipos endometriais
A patogênese dessas lesões ainda não é muito clara. No entanto, a literatura médica apresenta algumas teorias para explicar suas causas. Sabe-se que o estrogênio estimula o crescimento dos pólipos endometriais, sendo esse o hormônio responsável pela proliferação de células do endométrio.
Acredita-se que o aumento dos receptores de estrogênio e a expressão diminuída dos receptores de progesterona estejam por trás do crescimento anormal do tecido endometrial. Alterações genéticas também poderiam contribuir com o desenvolvimento dos pólipos, como anomalias nos segmentos cromossômicos 6 e 12, relacionados ao processo proliferativo.
Ainda, a administração de estrogênio exógeno por meio de terapias hormonais indicadas para mulheres com sintomas de hipoestrogenismo na menopausa é um fator de risco para o surgimento dos pólipos. O mesmo ocorre com o aumento do hiperestrogenismo endógeno, por exemplo, devido ao sobrepeso e à obesidade.
Quanto à natureza das lesões, alguns fatores parecem contribuir com a progressão maligna, tais como a idade mais avançada, a obesidade, a hipertensão arterial e a coexistência com a inflamação crônica do endométrio (endometrite).
O uso de determinados medicamentos também pode estar relacionado ao aumento do risco para transformação maligna, sobretudo o estrogênio isolado. Ainda, o tamoxifeno, fármaco empregado no tratamento de câncer de mama, parece contribuir com o desenvolvimento dos pólipos endometriais.
Sintomas dos pólipos endometriais
O sintoma mais frequente é o sangramento irregular, sendo responsável por 7% a 25% dos casos de menometrorragia (sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele). Pode haver também aumento do fluxo menstrual e/ou spotting (sangramento de escape).
A dor é muito rara e ocorre pela necrose tecidual ou infecção. Um aumento na secreção vaginal também pode ocorrer e ser sanguinolenta, fétida ou mesmo de aspecto purulento, quando secundária a uma infecção.
A maioria dos pólipos apresenta-se assintomática (cerca de 82% dos casos), sendo muitas vezes um achado casual de exame clínico ou ultrassonográfico.
Exames para o diagnóstico de pólipo endometrial
O diagnóstico é aventado inicialmente pelo quadro clínico, sendo confirmado por meio dos exames complementares. A ultrassonografia pélvica e a histerossalpingografia podem sugerir a presença de pólipo, mas para a confirmação é necessário o estudo anatomopatológico.
A biópsia é feita guiada por histeroscopia diagnóstica, o que também permite que o tratamento dos pólipos menores seja feito no mesmo tempo.
Geralmente, o ultrassom de rotina contribui com a suspeita de anormalidades na cavidade uterina. No exame de imagem, é possível observar as projeções focais ou o espessamento do endométrio, quando a lesão não pode ser bem diferenciada do tecido adjacente.
A histeroscopia, por sua vez, é o padrão ouro para diagnóstico e tratamento de lesões na cavidade uterina, como os pólipos, pois permite acesso visual direto do interior do útero e é um exame de alta sensibilidade e complexidade.
Formas de tratamento para os pólipos endometriais
A histeroscopia é considerada o tratamento de escolha dos pólipos endometriais, uma vez que, sob visão direta, pode-se retirar o pólipo em sua totalidade. Em casos de malignização, a histerectomia é a melhor escolha.
Se não houver desejo reprodutivo, a paciente for assintomática e as lesões forem menores de 10 mm, pode-se realizar somente o acompanhamento clínico.
Em casos que precisam de histerectomia, os instrumentos utilizados têm maior diâmetro para ressecções amplas, motivo pelo qual o procedimento é realizado no ambiente hospitalar e com sedação. Isso também se aplica quando as lesões têm mais de 15 mm, sendo esse tamanho o melhor marcador de progressão maligna em pacientes em idade reprodutiva e assintomáticas.
A tomada de decisão na conduta terapêutica depende principalmente do desejo reprodutivo da mulher e do tamanho das lesões. Quando associado à infertilidade e sem risco de malignização, o tratamento deve ser bastante conservador, com retirada somente do pólipo para não comprometer a cavidade uterina.
Nesse caso, os pólipos com mais de 1-1,5 cm devem ser removidos. Muitas vezes, os menores também, já que frequentemente estão associados a endometrite e, assim, podem comprometer a viabilidade de uma gestação. Ainda, é preciso considerar outros fatores que interferem na capacidade reprodutiva, tais como a idade materna e as condições gerais de fertilidade da paciente e do parceiro.
Além da retirada dos pólipos, pode ser preciso contar com o acompanhamento especializado em medicina reprodutiva. Com a avaliação personalizada, o casal recebe orientação para a técnica mais apropriada de reprodução assistida.
As chances de gravidez são bastante otimizadas com o auxílio da medicina reprodutiva, tanto na presença de pólipos endometriais quanto diante de outras condições que afetam a fertilidade do casal.
A fertilização in vitro (FIV) é uma indicação comum quando as alterações uterinas que levam à infertilidade foram corrigidas e ainda assim não se obteve sucesso na gestação. A técnica envolve a coleta dos gametas femininos e masculinos, a fertilização em laboratório e a transferência do embrião para o útero com o monitoramento da receptividade endometrial.
Os pólipos endometriais fazem parte do amplo leque de condições que podem reduzir as chances de uma gravidez natural. No entanto, com o acompanhamento de médicos especialistas, o casal pode recuperar suas chances de ter filhos.
